Nombre completo:

Fecha de nacimiento:

Tipo de identificación:
Tarjeta de identidadCédula ciudadaníaCédula extranjeríaPermiso especialPasaporte

Número de identificación:

Fecha de expedición:

Lugar de expedición:

Dirección:

Departamento:

Municipio:

Correo:

Celular:

Teléfono fijo:

Nivel de estudio:

¿Pertenece a un grupo especial de protección constitucional?
SiNo

Si su respuesta es sí, especifique:

¿Maneja recursos públicos?
SiNo

¿Maneja recursos en moneda extranjera?
SiNo

Actividad económica:

Si su respuesta es Independiente, colocar descripción como independiente:

Si su respuesta es "Empleado", colocar:

Ingresos mensuales:

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